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焦虑的理论与治疗

发布时间:2013-05-13 15:10  点击数:
导读:李孟潮 谁学会了使自己正确恰当地焦虑,谁就学会了至高无上的本领。 克尔凯戈尔 恐惧和颤抖是人的至善。 歌德 第一节概述 1 定义 在口语中,有很多词都可以来表述焦虑:着急、紧张、害怕、心烦意乱、心神不宁、坐立不安、七上八下、热锅上的蚂蚁等等。字源学

李孟潮 
谁学会了使自己正确恰当地焦虑,谁就学会了至高无上的本领。

——克尔凯戈尔

     恐惧和颤抖是人的至善。

                                             ——歌德

 

第一节概述

1定义

在口语中,有很多词都可以来表述焦虑:着急、紧张、害怕、心烦意乱、心神不宁、坐立不安、七上八下、热锅上的蚂蚁等等。字源学研究表明(Lewis,1980  ,焦虑(anxiety)这个词来自于拉丁语中的angh ,是狭小或收缩的意思。

一般来说,在精神病学界和临床心理学界,焦虑的定义有三个要件:(1)焦虑是一种烦躁、急切、提心吊胆、紧张不安的心境;(2)焦虑者往往伴有植物神经功能紊乱的症状;(3)焦虑往往是没有相对固定的对象和明确的内容。

“焦虑”(anxiety)和恐惧(fear)在体验上很相似,但也有区别。恐惧是对具体的、可见的危险的反应,而焦虑一般是弥散的、无具体目的。这是从症状学上区分恐怖和焦虑的一个指征。

从术语学来看,临床上用的焦虑这个词,最早是从德文词angst来的。焦虑研究两大奠基人——克尔凯戈尔和弗洛伊德——都使用angst 这个术语。稍有不同的是,在克尔凯戈尔那里,angst时而指焦虑,时而指恐惧,这造成了翻译的歧义。而对弗洛伊德来说,angst 多指没有明确的客体的焦虑情绪,如果这种情绪有了明确的客体,弗洛伊德则倾向于使用furchtfear, 恐惧)这个词。

究竟什么叫做焦虑,焦虑的本质是什么,迄今仍有争议。

2历史状况

在西方文化史中,正式地、深入地对焦虑进行研究是19世纪末20世纪初,在此之前,虽然没有系统地对焦虑的研究,但有一些如何对待焦虑的提议,如在古希腊时期人们认为应当对待焦虑采取接受命运的斯多葛主义的态度,到了中世纪,出于天主教的背景,焦虑被看作是不适当的情感。而在文艺复兴时期,人们认为应该使用理性来控制焦虑。到19世纪末20世纪初,随着资本主义的兴起和一次世界大战,欧洲旧有的道德谱系和社会结构遭到强烈冲击,人人自危,在这样的文化背景下,焦虑的研究兴起,主要是集中于存在主义和精神分析两大领域。

最早深入研究焦虑的人是哲学家克尔凯戈尔(Soren Aabye Kierkegaard18131855,旧译齐克果)他是现代哲学的奠基者之一,也是存在主义哲学家们公认的鼻祖。

在克尔凯戈尔之后,存在主义领域内焦虑的研究沿着两条线路发展:一条是哲学的线路,一条是心理学的线路。在哲学的线路中有海德格尔等人。在心理学线路中代表人物有罗洛·梅、弗兰克尔等。

克尔凯戈尔对弗洛伊德的思想是否有影响不得而知,但可能存在着间接的影响。早在1895年,弗洛伊德的精神分析理论还处于萌芽的阶段,他就在其论文《on the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description “ anxiety neurosis”》中把焦虑性神经症从神经衰弱中分化出来,在医学史上首次对焦虑症进行描述和定义,其后,他又在《自我与本我》、《抑制、症状与焦虑》等名著中用精神分析的理论对焦虑进行了进一步的阐释。弗洛伊德对焦虑症的临床影响仅次于其对癔症的影响,至今未绝。弗洛伊德之后,从精神分析角度对焦虑的进行的研究数不胜数,一度成为焦虑研究的主流。主要集中在兰克、霍尼、沙立文、Klein等人那里。

20世纪被某些学者称为“焦虑的时代(AGE OF ANXIETY。在20世纪60年代前后,在冷战、核威胁、经济危机的文化背景下,焦虑的研究呈现出百花齐放的局面。对焦虑的神经心理学、心理测量学、心理治疗学、精神药理学的研究都取得了长足的进步。尤其是对焦虑的行为-认知治疗受到了临床工作者的重视,同时,抗焦虑药物的临床应用也使焦虑的治疗呈现出多样性的局面。

DSM的分类系统中,焦虑障碍下面包括了惊恐障碍、恐怖症、强迫障碍、创伤后应急障碍等等,而在我国的CCMD-3-R中,焦虑症下只包括了惊恐障碍和广泛性焦虑,而恐惧症等是单独列出。本章以国内分类为主,故只讨论焦虑症和恐惧症。

 

第二节 对焦虑的理解

 

从心理病理学的角度来看,焦虑和恐惧的很多心理过程是类似的,故在本节中并没有把恐惧和焦虑分开讨论,有关恐惧的心理学理解及一些零散的、细致的、和临床关系紧密的焦虑的理解将会在本章第三节和第四节进一步介绍。

1存在-人本主义

克尔凯戈尔:早在《恐惧的概念》一书中,克尔凯戈尔(Kierkeggard, 1944 ) 明确地指出、焦虑乃是人面临自由选择时,所必然存在的心理体验。克氏认为,人在生命的旅途中处处面临选择。正如定一条新路一样,我们无法预见路的彼端究竟隐藏着何种危险。因而必然产生焦虑的体验.他认为焦虑的产生与人的自我意识形成和发展有关,儿童的自我意识尚未形成,因此对儿童来说只有害怕而无焦虑,一旦自我意识形成,儿童就会有独立的倾向以及选择自己生活道路的意愿,焦虑也就随之出现。克尔凯戈尔认为,人的自我并不是意识和思维,而是内在性和激情,自我实际上是人的心理体验,是心境,是情绪、情感和意志。自我不是固定的实体和本质,人的存在是一个生成的过程。人是介于无限、永恒、自由和有限、暂时与永恒、人性与神性之间未完成了的东西,人是不确定的,处在不断的抉择和生成过程中。人的存在是建立在矛盾之上,内在于人之存在的两极是不可调和的。"调和是一种幻象,……处于调和状态之中就意味着终结,而存在则意味着生成"。在此基础上,他区分了生存的三个阶段:美感阶段、伦理阶段、宗教阶段。美感生活是指日常生活。他认为人们要么让精神失落,要么让精神升华。二者必居其一,不可能“既……又”(both… and),只能“非此即彼”(either… or)。日常生活主要表现为不断寻求欲望的满足。莫扎特歌剧和拜伦长诗中的《唐·璜》就是其典型代表。处于美感阶段的人沉湎于欲望的满足,而一旦满足了,就寻找新的目标。但美感生活又是忧郁的。因为在尘世生活的喧嚣和骚动之后,人们会感到极大的孤独、忧郁和不幸。美感生活的结局就是满怀着孤独和痛苦死去。这种生活是精神的失落、是无限的空虚。处在美感生活中的个人只能是焦虑而绝望的。焦虑是人面对虚无和自由时产生的一种眩晕,而绝望则是一种致命的精神疾病,它表现为自我关系的一种失调:个体对自我的人格表示怀疑,它使人陷入虚无和沉沦。克尔凯戈尔的理论等于宣告:所有人的日常生活,如果没有宗教信仰的支撑让精神升化,那么其本质都是焦虑和绝望的。也就是说,所有人的自我从本质上来说是焦虑的。解决这个问题的方法只有一个,就是升华精神,升华之路首先是追求道德理想(伦理阶段),最终是皈依宗教(宗教阶段)。

海德格尔:克尔凯戈尔在哲学界的主要继承人是海德格尔。海德格尔提出,人的生存有不同的表现形式,它们构成一个统一的、敞开的结构整体,这个结构整体就是烦(sorge, 焦虑、烦恼、担心等义)。 而人生在世避免不了会沉沦和异化,沉沦和异化之后产生了一种基本的情绪——畏(angst,如前所述,这个词同时具有恐惧和焦虑双重含义)。烦的展开状态是通过畏来表达和领会的。烦中必有畏,只有揭示畏,才能揭示烦的整体性。畏作为此在(Dasein)的基本情绪是先天固有的,它不同于怕(furcht, 海德格尔说:“畏之所畏说明的是:进行威胁着什么都不是,畏不知其畏者是什么。”到此为止,海德格尔的理论并没有超出前人。但他接着阐述了一个观点:“畏所畏者就是在世的存在本身。”也就是说,畏就是人本真的、原始的存在方式。但人们倾向于忘却和逃避畏,所以沉沦到麻木、庸俗的日常生活中,但是畏永远在世,所以人生避免不了总是被焦虑和恐惧所笼罩。怎么才能让存在成为本真的存在呢?海德格尔提出两种方法:“先行到死中去”和听从“良心的呼唤”。(刘放桐,2000P335-356)这可以看作是哲学家提出的解除心理痛苦的方法,正如许多心理治疗大师都受到哲学家的启示一样,海德格尔对临床工作者也不是不无启示。

罗洛·梅:罗洛·梅就深受克尔凯戈尔哲学和弗洛伊德的精神分析的影响。他对焦虑的论述集中在其著作《焦虑的意义》,《寻找自我的人》和《心理学与人类困境》、《存在主义心理学》中。罗洛·梅认为,焦虑乃是“人对威胁他的存在、他的价值的基本反应”,是一种不确定性和无依无靠的感觉。罗洛·梅认为,(May,1979)焦虑与恐惧的不同在于.恐惧并没有直接威胁到人的基本价值,而焦虑危及的是人格的核心,它不但可以影响生理系统的正常功能,且可以打击人的心理结构,歪曲人的意识,采用病态的防御机制等。在《存在主义心理学》一书中,罗洛·梅把焦虑作为人格六个基本要素之一。因为人有自由选择的能力,而自由选择必然会引起焦虑。另外,人自出生起便走向死亡,死对人来说是唯—绝对的真实,死亡的意识必然也会引起极度的焦虑,因此,焦虑必然构成人格的基本成分之一。这其实是克尔凯戈尔思想的翻版。罗洛·梅也把焦虑分为正常与病态两种。正常与病态的划分依据并不在焦虑自身,而在于个人对焦虑所作的反应,所谓正常的焦虑,指的是勇敢地面对焦虑、采用建设性的方式面对和消除焦虑。所谓病态的焦虑乃是指个人消极地躲避焦虑.从而损害个人的存在。罗洛·梅也提出最大的焦虑是对虚无的焦虑,不过这不是他个人的创见,而是存在主义中的老调重弹,克尔凯戈尔、海德戈尔、萨特、悌利西,几乎每个存在主义者都会论述到对虚无的恐惧,而且理论都差不多,也许正是对虚无的强调和关注,才让他们中许多人(特别是海德格尔)在中国哲学中找到了他乡遇故知的感觉。

罗洛·梅提出焦虑的根源有两个——

第一,现代社会引起价值观的丧失和分裂

罗洛·梅认为,“时代变换时,当旧的价值观是空洞的,传统习俗再也行不通时,个体就会感到特别难以在世界上发现自己。”(May,1967,p.25)而现代人就是生活在这样一个价值观青黄不接的时代,这足以使人焦虑。价值丧失和分裂的表现有三方面:一是即讲究竞争又强调合作的现代社会使人的独立性丧失、疏离感的产生。二是对理性功效的片面强调。三是人的价值与尊严惑的丧失。

现代社会还破坏了两种关系,一是人和大自然的和谐关系,一是以成熟的爱和别人建立联系的方式。这两种关系的破坏同样会让人焦虑。罗洛·梅特别强调的是,大多数人丧失了爱的能力。现代人把性欲和爱混淆起来,以为更多地从事性活动,就意味着可以与他人发展友好的关系。不幸的是,性放纵虽然可以暂时缓解焦虑,带来的却是自我陌生和精神萎靡,结果更加焦虑、空虚与孤独。

第二,焦虑产生于空虚和孤独。现代社会的竞争激烈和理性至上的造成了人的情感和理智的分裂、爱情和性欲的分裂、价值和目标的分裂,从而破坏了人格的统一性。人们对人的本性感到陌生和不理解,觉得生活十分空虚、孤独。空虚并不是源自内心一无所有,而是由于人对自己的渺小和无力感到的失望。空虚的结果是,如果人们发觉自己无从影响社会和别人,就会情感退缩,变得越来越冷漠无情。或者向专制和权力投降,彻底丧失自我存在的意义。为了避免孤独和空虚,人们会热衷于参加各种聚会和集体活动,期望得到别人的认可,这样的结果是,越来越依赖别人,从而限制自我潜能的发挥,也不可能解决孤独和空虚的问题。

罗杰斯:存在主义是西方学界在“上帝已死”之后的社会精神状况下提出的一种替代的话语模式,尤其是存在主义的右派,其彰显人性存在的先天价值和自由选择,其实和人本主义的宗旨是一脉相承的。如萨特就提出“存在主义是一种人本主义”的口号。在心理治疗界,存在主义的治疗师和人本主义的治疗师由于其立场、宗旨、治疗方法的极为接近,往往把他们统称为“存在-人本主义学派”。诸如罗洛·梅是存在主义治疗的领头雁一样,卡尔·罗杰斯也是人本主义治疗的带头人。在对待焦虑这个问题上,罗杰斯认为焦虑的起源是因为个体在幼年的时候没有得到养育者的无条件的、积极主动的关注,作为回应,个体会对自己提出过高的要求,这样的人在长大之后,就会发展出一套苛刻的自我评判标准,称之为“价值条件”(Conditions of worth,为了达到价值条件,人们不断的歪曲和否认自己的真实体验。这样,即便在成功的时候,人们仍然会感到焦虑。这个问题的解决在罗杰斯看来就是要通过发展人际关系中的真诚、无条件的积极关注、共情来解决。(Rogers, 1951, 1987

  维克多·弗兰克尔:维克多·弗兰克尔(Victor Frankl)也许更愿意被称为意义治疗师,因为他把自己治疗称为意义治疗(Logotherapy)。不过从实质上来说,他的理论体系还是在存在-人本主义的范畴内。弗兰克尔考察了20世纪人类的心理状况后得出结论:人们疯狂追求权力、金钱、性欲的满足等享乐行为的原因在于存在空虚,求意义意志的挫折。为了避免存在空虚,人们采用了种种代偿方法,如求权和享乐。现代人普遍存在的空虚感和紧迫感正是意义治疗的治疗指征,因此意义治疗已超越严格意义上的心理治疗。

    弗兰克尔意义治疗理论的核心是“意义”。这个意义是独一无二,只有人“能够且必须予以实践”的。这与萨特所说的“自为”的存在不同,意义不是由自己创造,而是要求人们去探索的。如果把意义看作自我表现或愿望的投射,那么“它将失去了挑战和要求的特性而不能再鼓舞人的勇气和上进。”人生的基本动力即是寻求意义的意志,而神经症患者恰恰缺乏这种意志。

由于求意义意志的受挫导致了弗兰克尔所说的“心灵性神经官能症(Noogenic neuro-ses)”,它源自人类存在的心灵层次,当人忧虑或失望超过生命价值感时便出现。这是一种“灵性的灾难”,而不是病理学意义上心理疾病。因此,人类有些内心冲突是正常而健康的。意义治疗的目的便是协助人们认识自己的生命课题,找出他生命中的意义,激发他的潜力。

所以弗兰克尔如此看待焦虑:“原始的、完全的焦虑显然要寻找一些坚实的内容,一些死亡和生命的客观的代表物,……常常是,患者们用来描述他们症状的一些话……,能带领我们发现神经症真正的、存在的原因。例如,一位患者……如此表达他的焦虑:‘一种悬在空中的感觉。’这正是对他心灵状况的恰当的描述”。( Frankl,1965,p.180)

在探索意义和价值时,是可能引起人类内在紧张和焦虑的。但这种紧张和焦虑是心理健康的先决条件。弗兰克尔认为的人类存在的最重要的本质是"负责",所以意义治疗中应让病人自己承担起判断的责任,医生的价值观念不能塞给病人。发现意义的途径有:(1)创造、工作;(2)体认价值:经由体验某个事件和人物,如工作的本质或文化、爱情等来发现生命的意义;(3)受苦:因为痛苦被发现有意义时,便不再痛苦了,通过认识人生的悲剧性和处理困境,促使人深思,寻找自我,最终发现人生的意义,达到自我超越。在意义治疗的实践中,弗兰克尔又发现过分意愿和过分注意是导致症状强化的原因,于是他发明了"矛盾意向"技术,让患者故意从事其所害怕经验的事件。这种技术被新行为主义者、家庭治疗师广泛采用,比意义治疗更有临床意义。

总的来说,存在-人本主义者们对焦虑的观点有两点是共同的:(1)焦虑的产生来自根本的存在焦虑,存在焦虑是对个体存在的责任和限制的恐惧。(Tillich, 1952(2 ) 和其他心理疾病一样,焦虑是因为人们不能真实地对待自己、接受自己,相反否认自己真实的想法、情感、行为。

2心理动力学的理解

弗洛伊德:正如在其他问题上一样,弗洛伊德关于焦虑的论述充满了矛盾和前后不一致的地方。这和弗洛伊德本人思想变化很有关系。从其早期就定下的可称作其终身的写作大纲的著作《科学心理学计划》和晚期作品《精神分析纲要》来看,弗洛伊德是想把精神分析学说建立成一种能够把心理问题和生理问题统一起来的科学,而这个任务看来是没有完成的。精神分析创始者理论的多元性既带来了以后精神分析界的多年纷争,也给精神分析的发展留下了巨大空间。

虽然聚讼颇多,但是在精神病学界和临床心理学界,一般还是认为弗洛伊德是对焦虑理论建构做出最大贡献的人。虽然弗洛伊德的焦虑理论纷繁复杂、前后矛盾,但是我们可以这么来理解其理论的多变性——其实在弗洛伊德建构焦虑理论时,一直有两条思维路线,一条是生物学的、符合当时机械唯物论科学观的路线,这产生了他的焦虑的力比多论,另外一条是心理学的,在当时是缺乏证据的,这产生了他的焦虑自我论。这两条路线时而斗争,时而重合,就像吵吵闹闹的恩爱夫妻。这造成了弗洛伊德理论的多元性和矛盾性。在1923年以前,弗洛伊德的焦虑论主要是遵循第一条线的思维,其后,他更侧重第二条线路了。

由此,弗洛伊德的焦虑理论的发展可以分为三个时期。

第一, 萌芽期

1900年以前,弗洛伊德是一个深受当时医学界的机械唯物主义影响的学者,虽然1895年时他就正确的把焦虑症从神经衰弱症中分化出来,可他当时认为(Freud,1895)焦虑主要起源于力比多的生理积累,缺乏性活动有关,焦虑既可以是力比多积累的表现,也可以是力比多宣泄的表征,由于焦虑主要是一种生理能量的积累,所以是无法通过心理治疗的方法治愈,弗洛伊德把这种焦虑称为真实神经症(Aktual neuroses)。而弗洛伊德之所以会把焦虑和性联系起来,一是来源于当时的临床发现——的确很多癔症患者的焦虑和性有关;二是遵循他思维中固有的相似推断的原则——焦虑的核心症状呼吸困难和心悸,而这也是人们在性生活的反应。在1895年左右,弗洛伊德在《癔症研究》、信件、以及一些小文章提到了焦虑的心理起源,他认为,(Freud,1893,1900, Breuer & Freud ,1895) 在癔症和其他神经精神病(neuropsychoses)中人们都可以看到的是:焦虑是对外界危险的反应,随着兴奋的积累,神经系统如果无法从心理上处理日益增加的兴奋的话,就会把兴奋投注到外界。

有学者认为,弗洛伊德这种纯生物学的倾向是因为在他早期还没有明确的精神分析的理论作引导。但实际上,我们比照《科学心理学计划》和弗洛伊德本人的思想发展,也许就可看出,这不仅仅是考虑不成熟的结果,更是一个庞大到无法完成的理论蓝图的必经之路。

1900年前后,随着《释梦》的发表,标志着弗洛伊德早期精神分析理论框架的建立。这时候,弗洛伊德对焦虑的描述开始倾向于心理因素。总结起来,他在这个时期提到焦虑的根源有:对外界危险的反应;躯体功能不足的表现;心理力比多和躯体力比多的转换;掩饰潜意识中压抑的欲望却失败的结果。可以看出,这时候弗洛伊德已经隐约意识到防御机制和自我对焦虑的影响。

第二,力比多论期

1900年开始一直到弗洛伊德把主要精力转向生-死本能说和自我心理学为止,这期间弗洛伊德对焦虑的矛盾态度开始显现,一方面在元心理学中他继续坚持坚持力比多是焦虑的主要来源,另一方面,在很多文章中,他在扩大对焦虑研究的广度的同时,开始逐渐修正其早期理论中的机械色彩。

这期间发生的几个重要事件是——

1909年,弗洛伊德发表了他最著名也是最成功的一个病例——小汉斯案例(Freud 1909)。弗洛依德没有直接对小汉斯进行治疗,而是通过其父亲——同时也是弗洛依德的病人——进行了干预。当时小汉斯突然对大型动物(主要是马)产生了恐惧。对小汉斯的分析遵循了他早期的焦虑的理论,弗洛伊德把对马的恐惧解释为“性冲动焦虑的转移” 。

1910年,他提出了出生是最早的焦虑(Freud , 1910)

1913年,在《图腾和禁忌》中,他论述了焦虑和内疚(guilty)的关系,“支配很多神经症的强烈的内疚感已经表明是对神经症性焦虑的一种社会性调整。”((1913b, p. 188),所以我们也就不难理解这个时期弗洛伊德为何把“良知恐惧”列为焦虑的一个新的来源。   

1917年的《精神分析引论》第25讲是对焦虑进行最完整的论述。

这个时期,弗洛伊德的焦虑理论可以总结如下——

1)在焦虑的起源上,弗洛伊德一方面继续了他的进化论和机械论倾向,认为焦虑的起源和人类漫长的、种族发生有关,最早的焦虑起源于出生时的内环境改变和与母亲的分离,他说:“我们自然要相信有机体经过了无数代,已深深埋有重复引起这第一次焦虑的畅向,所以没有一个人能免得掉焦虑性情感。”一方面又较明确地提出,自我对力比多的各种防御可能形成焦虑。他说,“我们根据关于焦虑性神经病的观察,可得一结论如下:力比多失去自身正常的应用,便足以引起焦虑;其经过实以身体的历程为基础。由癔病及强迫性神经病的分析看来,还可得另一结论,心理方面的反抗也可使力比多失去常态的应用而引起焦虑。”(Freud , 1917)

2)在焦虑的分类上,他首先把焦虑分为真实性焦虑和神经症焦虑两大类。真实性焦虑是自我的自我保存本能的结果,是人们面对真实的危险产生的情绪。神经症性焦虑又被分为三种,一种是广泛性的、飘浮性的焦虑,也被称为“期待焦虑”,一种是有明确内容的恐怖,还有一种是对没有明显威胁性的事物感到的自发的焦虑,其中期待焦虑被认为和性有较为密切的联系。

3)成人神经症性焦虑是力比多退行到婴儿状态的表现,推行到婴儿状态下的力比多时不不受控制的(因为他们属于成人的力比多,而且婴儿的生殖器官不发达),所以只能力比多只能转化为焦虑而得到宣泄。

4)任何情感、兴奋、任何形式的力比多都可以转换成焦虑,弗洛伊德把焦虑成为“通用货币”。

弗洛伊德这个时期的焦虑理论也被称为焦虑的力比多经济论。因为他认为焦虑是力比多遵循经济的原则的结果。

第三,自我论时期

1920年时,弗洛伊德还在《性学三论》的一个补注里说:“精神分析研究的最重要结果之一是这种发现,神经症焦虑起源于力比多,它是力比多的转换。”

但到了1923年的时候,他已经全面转向了从心理学倾向和人格三部论来研究焦虑,提出:“自我是焦虑的实际所在。”,(Freud ,1923, p. 57)也就是说,自我自身能够产生并感觉到焦虑。(1926, p. 140); (1933, p. 85)

1926年,《抑制、症状、焦虑》的发表和1933年《精神分析引论新讲》,弗洛伊德全面转向了焦虑的自我论。1926年,弗洛伊德的精神分析体系已经较为完备,发表了《抑制、症状和焦虑》重新诠释焦虑。他认为,焦虑起源于超我和本我之间的冲突,焦虑是潜意识中存在着危险的一个信号,为了回应这个信号,自我会动用一系列的防御机制,从而防止那些不为人接受的冲动和欲望进入意识层面。如果作为信号的焦虑不能激发起自我的防御或防御失败,那么就会出现持续的焦虑状态或者其他神经症的症状。所以,焦虑既是冲突的产物又代表着自我为消除冲突所作的努力。弗洛伊德认为(Freud,1933) ,焦虑是一种来自自我的情绪。存在三种焦虑状态:(1)真实的焦虑(客体性焦虑):是对于现实的、客观的威胁、灾难及危险所表现出的焦虑。一般的反应有惊慌、躲避及恐惧、愤怒与攻击。(2)神经质的焦虑:这是意识不到的焦虑,是潜抑(repress)于无意识里的焦虑,造成焦虑的威胁来于人格内在的冲突。这种焦虑往往是和客观情景不符合的。(3)道德性焦虑:这种焦虑来源于道德、法律和自我理想。如对自己要求过高,要求自己尽善尽美等。

这个时期的理论框架可以总结如下:

1)自我是焦虑的实际所在地,焦虑的产生于超我形成之前,而本我不能产生焦虑。弗洛伊德认为,虽然本我能产生焦虑的基本要素,但是却不能利用它。(Freud , 1940p. 198).

2)焦虑是自我发出的情感信号,作用在于提醒自我回避危险情景。

3)个体最初经历的焦虑是分娩,分娩形成的创伤体验是焦虑的原型,焦虑是婴儿心理无助的产物。这种最初的焦虑随着儿童心理的发展,相继转换成了分离焦虑、阉割焦虑(对男孩)或丧失客体焦虑(对女孩),以及道德焦虑。道德焦虑将会陪伴人一生。而在《内疚感的本质则是焦虑 (1930, p. 135).

4)虽然本我不可能具有焦虑,但是 “引起自我产生焦虑的,又往往是发生于或开始于本我的种种过程。”所以,弗洛伊德提出,精神神经症的焦虑是因为本我为自我激发危险情景产生的,而“真性神经症”则是由于“某种于分娩创伤的相类似的情景在本我中建立起来,并续之以一次自发的焦虑反应。”,这样的想法让他在《自我和本我》及《精神分析引论新讲》

都强调焦虑的双重起源,也就是说,焦虑既可以由自我主动地产生,也可以由自我被动地感生到。但不知道到为什么,国外、国内很多文献都只提及焦虑的自我起源说。实际上,正如Allan Compton提出的(Allan Compton, 1972),弗洛伊德后期的焦虑说仍然保持了前期焦虑说的根脉。

5)不是压抑产生了焦虑,而是焦虑触发了压抑。而弗洛伊德的体系中,压抑又是绝大部分神经症的最基本的防御机制,所以我们可以发现,弗洛伊德把强迫症、恐怖症、创伤性神经症都归在焦虑名下,这一直影响到现在DSM诊断体系的风貌。

兰克Otto Rank )曾是弗洛伊德的得意门生,(Rank,1936, 他和弗洛伊德的决裂就在于1924他写的书《出生创伤》,他发展了弗洛伊德的婴儿焦虑说,认为神经症的核心在于分娩创伤带来的焦虑,从而否定了俄底浦斯情结的重要性。他认为,人的一生就是不断分离,不断追求自主性的一生,分离或不分离都会带来焦虑。正因为人有这种追求个性化的意志,所以治疗师应该在治疗中创造一种环境,让咨询者能够发现自己的意志,承担自己的责任。治疗关系应该是充满慈爱、理解和关怀的。兰克的观点和现代精神分析的客体关系学派如出一辙。据说兰克的观点也启发了罗杰斯。

阿德勒认为焦虑来源于自卑,焦虑让人们习惯无助的状态,不用承担责任,同时,焦虑者也通过焦虑来控制别人,焦虑的这些作用在于降低自卑感。( Adler, 1959

霍尼和沙利文:霍尼和沙利文的师承关系使得他们的理论也极为接近。他们都认为焦虑起源于人际关系。霍尼认为,她认为焦虑的形成分成三种:(1)原始焦虑 ─ 儿童与父母的分离引起;(2)惊时焦虑 ─ 突发性意外、陌生环境、恐怖的电影引起。(3)期待焦虑 ─ 是在压力情境的预期。父母对儿童虐待、专横、溺爱等等,会让孩子产生一种对世界和他人的敌意,对这种敌意的压抑产生了基本焦虑。有基本焦虑的人认为自己渺小,无足轻重、无依无助、无能为力,并生存于一个充满荒谬、欺骗、嫉妒与暴力的世界。此后,孩子把减轻基本焦虑作为主要生活目标,他会用四种方法来逃避焦虑:掩饰焦虑、否认焦虑、自我麻醉、自我逃避。这种种防御方式形成了不同的神经症倾向,而这些神经症倾向又是不相容的,造成内心巨大的冲突。(Horney , 1950)

沙利文认为,“当抚养者表现出焦虑的张力时,就会引起婴儿的焦虑”。母婴间存在着同理(empathy)关系。这是人类最初、最原始的人际关系。在符号系统形成之前,婴儿就通过同理感受到了母亲的感情。如果母亲是个焦虑的人,就会形成婴儿的焦虑。两岁后,孩子就不完全依赖共情来和他人建立联系了。当时,一直到六岁,共情都是重要的。这影响到孩子如何界定自我。沙利文后来倾向于阿德勒,认为焦虑是自尊遇到危险的信号,是一个人在重要人物眼中的地位遇到危险的信号。(Sullivan , 1953, 1954)

霍尼和沙利文都认为,焦虑是神经症的一个最基本的要素。他们都有自己的新的焦虑的分类法,不过没什么新意。

梅朗丽·克莱(Melanie Klein:克莱对焦虑理论的执著和热爱也许超过了所有精神分析师,她认为,焦虑为决定精神疾病的重要因素,同时也是推动精神生活继续发展的动力。克莱认为,焦虑不仅仅来自好客体离开所造成的对危险的被动体验,焦虑更原始的起源是死本能,死本能使婴儿产生一种主动的施虐性幻想,它指向内在和外在性客体,并导致内疚感的产生。克莱在对儿童的分析中发现,早期焦虑是非常原始并经常为创伤性的,焦虑的控制对自我发育起着决定性的作用。这一阶段称为广泛被害性焦虑阶段,当然,克莱很清楚,焦虑情景永远不会全部得以解决,她更多地将其发展过程视为转换阶段。克莱提出了存在两种最基本的焦虑:被害焦虑和抑郁性焦虑。被害焦虑与对客体的投射性攻击冲动及相关的内射(如果客体为外在的话)过程有关,表现为自我的歼灭( annihilation of the ego;而抑郁性焦虑则与此相反,克莱认为,这就是内疚及对与重复完美追求相关、害怕客体受到伤害的焦虑,和由主体发出的对所爱客体的攻击冲动有关。而被害焦虑和抑郁性焦虑之间的冲突,使精神得到发育,产生移情关系。(Thomas Plänkers,2002)

上世纪40-70年代:除了Klein以外,上世纪40-70年代许多精神分析家都对弗洛伊德的焦虑进行了深入细致的研究,这串名单粗略地列一下就有Anna FreudAllan ComptonBionNunberg, Fenichel, Brenner, Zetzel, Flescher, Schur, Waelder, Stewart,  RangellFedern, Greenacre , BrunswickRado, Brody and Axelrad, Benjamin, Spitz, Loewenstein等等,这些研究有些是基于长期艰苦的临床观察,有些是通过其他学科的发现来丰富精神分析的理论,有的是进一步建构新的焦虑理论。但是,从临床治疗的角度看起来,这些研究存在几个问题:一是思辨多于实证,即便有些新理论的出现,却脱离临床实践过远,元心理学的成份过多;第二,即便从逻辑思维的角度来看,一些新理论仍然没有摆脱精神分析固有的毛病——循环论证、拟人论和同义重复。值得注意的是,虽然大家各执一词,但有两点是得到大多数人的公认的:1弗洛伊德的晚期焦虑论的大多数观点都得到了证实;2 大量的试验研究表明,在3-7个月之前,婴儿是不可能体验到焦虑的,而只可能体验到愉快和不快两种情绪,焦虑的产生只可能在自我和本我分化的基础上。基本焦虑、出生焦虑的存在受到了很大的挑战。

从上世纪80年代至今,精神分析界对焦虑研究的热情锐减,这可能和抗焦虑药物治疗和其他治疗方法的兴起有关。( Compton , 1972b,1980 

3认知-行为学派

根据经典行为主义者的观点,焦虑和恐惧都被看作是一种对刺激的反应,是一种习得性行为,起源于人们对于刺激的惧怕反应,由于致焦虑刺激和中性刺激之间建立了条件联系,因此条件刺激泛化,形成恐怖和焦虑。

华生认为,任何行为都是由环境决定的,都是在“刺激——反应“的条件反射中形成的。华生有关焦虑的最有名的试验是根据行为主义的理论,成功制造了婴儿小阿尔伯特的对白鼠的“恐怖症”。后来,很多行为主义者也多次在动物和婴儿身上造成了恐怖反应。但这些实验也受到了挑战,一个疑问是婴儿或动物表现出的恐怖反应是否就是成人的恐怖反应,另外,令人沮丧的是,几个希望在成人身上制造出恐怖症的实验无一例外都没有阳性结果。(Comer, 1992,p178-207

另外一种有关焦虑形成的行为主义学说是班杜拉的示范说,他认为“几乎任何经由直接经验能得到的学习结果,也都能经由另一种方法得到:即观察别人的行为及其结果。设立一个恰当的楷模确实能使学习加速,而社会学习治疗中的一种,便是设立一种楷模以达成我们所要建立的行为。”也就是说,症状行为是通过向学习他人的行为而人来的。如一个小女孩的妈妈对老鼠极为害怕,孩子就会学着妈妈的样子对老鼠感到害怕了。(Bandura,1979

学会恐怖和焦虑只是症状形成的第一步,症状之所以不会消除,还在于人们学会了“逃避”而是焦虑反应强化,其实,根据学习理论,个体只要长期接触引起焦虑或恐惧的情景,并看到其实这些情景并不危险,焦虑会自然减退。但是个体会学会逃避这些情景,通过逃避,虽然焦虑得到了缓解的同时也得到了强化,下一次遇到类似情景的时候,焦虑又会出现。

和其他学派不同的是,行为主义者于集中注意与实验研究,理论上对焦虑的理解大同小异,一致性很高。

经典行为主义的理论解释恐怖症很有道理,而认知疗法的大多数治疗家都把注意力集中在广泛性焦虑的解释上。一般来说,认知主义者认为焦虑起源于歪曲的认知。

阿尔伯特·艾理斯 认为,焦虑起源于人们的不合理信念,这些不合理信念有——“一个成年人必然要得到他周围绝大部分人的赞扬和爱。”;“如果事情不能像我想要的那样发展的话,结果就是可怕的、灾难性的。”;“如果有些东西是可怕的或者危险的,人们就应该时刻关注这些东西,总是担心他们的发生。”有着这些不合理观念的人,在一定的情景下,就会出现焦虑。艾理斯近年又认为,所有不合理观念的核心都在于人们“苛求”自己。(Ellis, 1979

贝克认为,焦虑的患者常有如下的自动思维——“任何陌生的环境都应该看成是危险的”;“不能相信其他人,除非他们能证明自己是可信的。”;“凡事做好最坏的准备总是最好的。”;“我的安全要靠我自己总是最好做好应付危险的准备来获得”;“我不能让别人来保证我的安全,我的安全要靠我自己来保证”;“在不熟悉的情况下,我要保持机警,少说话。”;“我的生存取决于我能不能总是强壮和具有竞争力。”;“陌生人总是轻视弱者。”:“如果我被攻击了,这就表明我是弱者,没能力。”(Beck & Emery ,1985,p 63),这些思维自然会引起人们的焦虑。

认知心理学家还通过实验研究揭示了预期和焦虑的关系。人们常可以发觉,有时候人们会有意地寻求焦虑和恐惧的产生,比如说虽然知道恐怖电影会让自己焦虑和恐惧,但还是会去看,电影大师希区柯克认为,这是因为人们期待着有恐怖的事情发生,而恐怖电影最吓人之处在于出乎人们的预料。Mineka1985)、Price1972)等的研究证实了希区柯克的看法——当人们对未来发生的事情没有预料的时候,他们的焦虑最严重。所以Seligman等认为,恐惧是有不可预料的负性事件引起,如果有警告信号的话,恐惧就可以降低。警告信号让人们对事件具有预料性。根据这些认知心理学家的理论,广泛性焦虑患者恰恰是因为生活中警告信号太少,所以他们总是要尽力识别生活中的警告信号要增加预料性并使自己平静,这样的努力让他们在确实没有警告信号的情况下,会感到恐慌,从而出现焦虑的泛化并构成恶性循环。

认知-行为学派的理论将在第四节结合临床进一步介绍。

4其他的理解

存在-人本主义者的理论不可避免让人得出结论,只有人类才会体验到焦虑,是这样吗?动物心理学家显然不这么看。如对弗洛伊德有深远影响的查尔斯·达尔文(Charles Darwin)认为,焦虑在动物身上存在(Darwin,1872.p.77)有趣的是,有人研究,达尔文正是因为惊恐发作待在不敢出门才写成其名著《物种起源》的。(Barloon & Noyes 1997)许多心理学家都继承了达尔文的进化论学说,认为焦虑实际上是一种动物性的本能,人类焦虑时出现的肾上腺素、血管紧张素分泌增多,心跳加速、外周血流减少、毛发倒竖等表现和动物在面临威胁情景时的“战斗或逃跑”(fight or flight)的应激反应是一致的。甚至惊恐发作时的“僵化反应”也是一种本能,和动物在面临攻击时假死反射的机理是一致的,其作用都是为了避免受到进一步的攻击。Suarez & Gallup 研究被强奸者就发现,被强奸者的僵化反应和动物的紧张性僵化是类似的,其作用是可以减少来自强奸者的攻击、降低性快感。(Suarez & Gallup1979

社会文化学家认为,焦虑的产生和现代社会的变迁有很大关系,许多学者的研究发现,在战争、政治高压、现代化等社会压力增加情景下,焦虑的发病率都会增加。不过,社会文化学家受到的挑战是,社会文化因素是引起焦虑的唯一因素吗?(Good & Kleinman, 1985

 

 

第三节 症状及诊断

1症状

1)恐惧症:恐惧症的主要临床表现是患者过分地、不合理的惧怕客体或处境。发作时往往伴有焦虑、强迫等症状。恐惧需达到以下四个标准:①对具体的处境或客体有强烈的恐惧,恐惧程度于实际危险不符合②发作时有焦虑和自主神经症状③反复或持续的回避行为④知道恐惧没必要,却无法控制。恐惧症下面又有场所恐惧,社交恐惧、特定恐惧三个亚类。场所恐惧是对某些特别处境的恐惧,如船舱、房间、广场等等。社交恐惧者则惧怕社交场所和人际交往,如聚会、人群、目光接触等。特定恐惧是惧怕场所恐惧和社交恐惧之外的其他客体或情景,如鲜血、老鼠、高处等等。

2)焦虑症:CCMD-3中,焦虑症下设两个亚类,惊恐障碍和广泛性焦虑。惊恐障碍的症状需要具备下列四项:①发作是无诱因,无预测性②间歇期除害怕再次发作,无明显症状③发作时强烈的焦虑和恐惧,伴自主神经症状、人格解体、濒死恐惧、现实解体、失控感④发作时突然开始,迅速达到高峰,发作后能回忆。广泛性焦虑需要具备两项症状:①经常的或持续得无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;②自主神经症状或运动性不安。

2诊断

临床工作者在使用CCMD-3时,要注意一个常见的思维误区,即片面重视症状标准,忽视严重程度标准、病程标准和排除标准。这四个标准是统一的整体,忽视任何一个都可能造成误诊。

一般来说,临床工作者在诊断焦虑症或恐惧症,需要问自己以下问题:

第一,症状是否符合?

患者的焦虑或恐惧症状是否具备各种恐惧症或惊恐障碍所要求的四个症状,广泛性焦虑所要求的两个症状?

第二,以上各种症状是不是继发于各种躯体疾病或物质滥用?有何证据可以排除这些情况?

第三,以上各种症状是不是患者的主要临床相?是不是继发于其他精神疾患?

第四,病程是否足够?

要诊断各种恐惧症的话,病程是否有三个月?要诊断焦虑症中的惊恐障碍的话,是否在一个月内有三次以上的惊恐发作,或者首次在发作之后,患者由于害怕再发作而又持续的焦虑一个月以上?要诊断广泛性焦虑的话,则症状是否有六个月以上?

第五,在患者的文化背景中(而不是根据治疗者自身的文化背景来判断),以上症状是否被判断为适应不良的?患者本人是不是感到痛苦,并有求治动机?

第六,有没有合病的情况?

3流行病学

广泛性焦虑患病率为波动在2—4.7%之间,女性多见,男 :女=12,多数患者青年发病。(汤宜朗,1999,P660-680)据国外资料统计,惊恐障碍的终生患病率大约为1.5%一2%,大多在成年早期发病,平均发病年龄是25岁。1982年我国12地区精神疾病流行学调查,在15—59岁人口中,焦虑症的患病率为1.48‰;占全部神经症病例的6.7%,居第四位。其城乡患病率相近。

恐惧症方面,国外研究报告,男女的社交恐怖症终生患病率分别是11.1%和15.5%,而单纯恐怖症的半年患病率为 5%一12%,女性多于男性。国内的资料是全国12地区流行学调查其患病率为O.59‰。

国内外统计资料差别如此之大,和诊断标准、社会文化、研究方法的不同有一定关系。

4与中国文化相关的焦虑综合征

某些综合征与中国文化背景有密切联系,也主要发生于中国文化背景中。

1)缩阳(Koro):缩阳多发生于我国南部和东南亚的华人社区。主要发生于男性。患者突然觉得自己的阴茎开始收缩,并相信如果阴茎缩进腹腔人就会死。患者极度惊恐焦虑。而且缩阳发生的时候,往往波及较广,呈群体发作。发生之前往往有一些民间传说,如妖精作怪等等。女性患者的类似症状往往是恐惧自己的乳房、阴道的收缩,称为缩阴。缩阳患者往往有手淫或负性性生活史,并多少相信中国传统的养生学说,如阳元丧失可危及生命等等。这种惜精如命的传统观念在中医、道教中影响深远。

2)畏寒(frigophbia):患者往往对寒冷有不可理喻的恐惧感,即使在夏天也穿很多衣服,且时常服用补品。林憲(林憲,1990)等研究发现,大多数畏寒者非长子即幼子或独子,个人史中有强烈的依赖性,故其心理机制可能是母亲过分保护,又缺乏父亲形象的认同,表现出男性气质的不足,生活中遇到压力时,就退化到婴儿期,留念母亲的保护和安全。“他们要穿很多衣服,乃是一种希求特别的注意和保护。事实上怕冷仅为怕危险、怕死亡的象征,而他们怕冷的部位则与一般中国人所人为的易受凉的部位一致,当然也受到个人过去经历的影响。”

林憲总结了缩阳和畏寒的共同和不同之处。共同点是——(1)均害怕身体气力的丧失,此种害怕以身体特定部分之象征性缺陷来表现;(2)认其症状为体力的缺失和虚亏,乃由于阴阳不调而发生;(3)均伴有其他各种精神病、神经症或人格障碍;(4)常过度自服补药或其他秘方;(5)情绪或经济上受到威胁即出现症状;(6)均为独子、长子或幼子(女),且缺乏良好的父亲形象认同。不同点是:(1)害怕的象征对象不同,缩阳者害怕的是失去阳性物质,畏寒着者是害怕阴性物质的不良后果;(2)缩阳者症状仅限于性器官,畏寒者的症状则和寒热感觉敏感区有关;(3)缩阳会以妄想的形式出现,畏寒则和抑郁症、强迫和癔症倾向有关;(4)缩阳者富攻击性、畏寒着则常有强迫性人格倾向、被动-攻击性,且非常神经质;(5)缩阳者较易产生反社会行为如赌博、酗酒、暴力等,畏寒者则较易出现社会性退缩;(6)缩阳者童年缺乏母爱者多,畏寒者则受到母亲过分保护者多。

 

第四节 治疗

 

在本节开始之前,读者们要注意的是,想要通过读书而完全掌握心理治疗的治疗方法是徒劳的,即便是行为治疗那样简单明了、操作性强的治疗方法也需要长期正规的培训才可能完全掌握。故本节只是提出治疗的一些最基本的原则和方法,这些原则和方法的应用需要在临床实践和培训中不断深化。

在和焦虑者、恐惧者的治疗过程中,治疗师要首先注意到的是治疗关系,特别在治疗初期,治疗关系中的共情、理解、支持很重要。治疗师要特别注意的是,在和焦虑者交流的过程中,治疗师自己也会焦虑起来。这种治疗师的焦虑如果治疗师自己能意识到,并通过体验这种焦虑来理解患者,则对治疗起到促进作用。有时候治疗师也可以适当地表达出自己的焦虑,以促进治疗联盟。

而一个没有意识到自己焦虑的治疗师很可能在治疗中做出一系列的举动来排遣自己的焦虑,从而影响了治疗的进程。比如说在治疗早期会出现躲避患者,急于求成,不耐烦,用药物“对付”患者而不倾听,过多的理性解释,卷入患者的问题中,过多的自我流露,过高的治疗目标等等,在治疗中期很可能出现自卑、不确定,失去信心、怀疑自己、焦虑、忧郁、希望结束治疗关系,迟到或过早结束治疗,而在治疗晚期,这些焦虑虽然有可能缓解,但也可能进一步提高,因为治疗师没有准备好结束。

这些来自治疗师的反移情问题——这里使用的是反移情这个术语的广义,即治疗师对患者的一切情感反应都可被称作反移情(Heimann, 1950)——要通过三个途径得到预防、解决,并使之成为促进治疗的因素。

一个途径是日常工作的督导,和接受治疗师在成为治疗师前接受足够时间的自我治疗。

第二个途径是提高自我觉察能力。和焦虑者沟通前和沟通的过程中,治疗师可以问自己如下问题来提高自我觉察(self-aware)能力:我现在的情绪是什么样的?我焦虑时我认识到了没有?是什么让我为这位病人焦虑?我的焦虑的表现是什么?我怎么来处理焦虑?和焦虑的人接触的时候,我的反应是什么?我可不可以采取其他的方式来回应焦虑的人?……平常的时候,治疗师也可以进行自我放松训练和自我催眠。

第三个途径是保证治疗设置的稳定性和科学性。这是保证治疗师的反移情不会破坏治疗关系的一个重要而又容易被忽略的手段。在初始访谈结束的时候,要签订口头或书面的治疗合同。对焦虑者来说,治疗合同中对治疗目标的设定的合理性特别重要,不要给患者过高的许诺,如“经过多少次治疗,你的焦虑会完全缓解,恢复到没有生病的情况”等,过高的、完美的治疗目标会进一步诱发患者的焦虑,在治疗的中后期特别明显。治疗合同中的时间、收费,治疗中可能涉及到的伦理问题,治疗的大致轮廓等等都应该告诉患者,而且不要随便更改治疗设置。

1焦虑症的治疗

1.1广泛性焦虑

Glen O. Gabbard提出,根据精神分析的理论,人在心理发育的每个时期,都会产生一定量的焦虑特质。故设计出了心理动力学的焦虑层级表。如下:

 

 

 

焦虑的发展层级

超我焦虑

阉割焦虑

丧失爱的恐惧

分离焦虑

被害焦虑

失整合焦虑

 

在前俄狄浦斯期的焦虑中,最早出现的失整合焦虑和被害焦虑,被害焦虑的发现源自Klein的偏执-分离位假设(paranoid-schizoid position),这时的焦虑体现为害怕外来的迫害会从内侵害或消灭患者。失整合焦虑源于:(1)害怕失去自我感;2)害怕与他人融合后丧失自我界限;(3)害怕由于周围环境缺乏来自他人的理想回应或参照,自我会破碎或失去统一性。

接着出现的是分离焦虑和丧失爱的焦虑。分离焦虑是害怕失去客体(养育者)本身,而丧失爱的焦虑只是害怕失去来自养育者的爱和关怀。后者比前者成熟。俄狄浦斯期产生的是阉割焦虑,表现为对丧失生殖器的焦虑,阉割焦虑的形式还有担心自己的身体受伤或其他任何形式的物理伤害。其中最成熟的级别,是超我焦虑,它可以理解为是没有达到道德和良心的标准而感到的内疚,是后俄狄浦斯期产生的。(Glen O. Gabbard ,1990

有趣的是,心理动力学对焦虑和恐惧症的理解虽然深刻,但治疗效果并不比其他疗法显著,但是研究表明,动力学治疗对广泛性焦虑还是比较适合的。动力性心理治疗在初始访谈结束后就应该根据上表对患者的焦虑进行评估。同时,焦虑在人格组织中的定位也需要评估。经典精神分析和人本主义一样,治疗技术并没有特异性,对所有疾病都是在对移情和阻抗处理的基础上使用自由联想、释梦和解释。现代精神分析在技术有所发展,如英国的客体关系学派比较讲究共情和接纳,技术上类似罗杰斯的人本主义,而法国的拉康学派则比较重视沉默、口误、弹性治疗时间等技术,态度上比较接近弗洛伊德。现代精神分析技术上的转变主要是治疗设置的转变,治疗师的中立、被动、隐身,被分析者必须躺在躺椅上,密集的、长期的、每周至少三次的会面这些曾经是金科玉律的治疗设置都有所改变,治疗师比较主动,治疗师的反移情不再是禁区,相反开始利用反移情进行治疗,治疗师和患者也可以对面而做,治疗的疗程也缩短,解释的深度也不如以前,更加关注此时此地。但也有人认为,这些转变破坏了精神分析的本质,不能称为精神分析,而应该称作分析式心理治疗或心理动力学治疗。另一方面,也有激进的精神分析学者认为,只要治疗师是从精神分析的角度来理解患者,治疗目的使人格改变,则任何治疗方法都可以称为精神分析。(Wallerstein, 2002,  Thmä & Kächele , 1987)

下面这个案例是一个分析式心理治疗的例子。

(1)一般情况及主诉

患者马先生,34岁,已婚,某小型企业管理者,两年前朋友去世后出现常感无故心慌、害怕。马先生两年前参加一个朋友葬礼后就感觉经常无故心慌、害怕,伴坐立不安、呼吸急促、心悸、手心出汗。曾经有数次突然出现极度恐惧,担心自己要死去。到当地医院就诊,注射地西绊10mg 后缓解。两年来多处就诊,诊断不一,诊断过焦虑症、抑郁症、疑病症、神经衰弱等等,服用过多种抗焦虑药和中药。经朋友介绍到笔者处就诊。

(2)与本次病情有关的个人、家庭史

马先生出生在一个农民的家庭,是独子。从小很受父母的宠爱。8岁时才和父母分床睡。母亲很宠爱他。父亲对他的要求很严,一直希望他能成就一番事业。患者也一直希望能成功,让家里有面子。24岁时曾经和厂里一个有夫之妇恋爱(初恋),并发生性关系,遭到父母强烈反对而分手。26岁时经父母介绍,和现任妻子结婚,婚后一年生育一子。妻子很能干,能做家务,但文化不高,夫妻间很少交流。三年前马先生任单位的管理者,可是单位的效益每况愈下。患者发病后基本不上班,在离家不远的宾馆里住,每次来做心理治疗都要单位派公车把自己送来,称每次往返要化300多元的车费(其所在地距笔者单位约60公里)。

(3)治疗过程

初次访谈时患者看到治疗师太年轻,而心存疑惑,问治疗师的工作经验、职称等等,治疗师提供相关信息后,问:“很多人都会担心治疗师过于年轻,经验不足,治疗效果不好。你是不是也有这样的担心?”患者连忙说不是,自己只是随便问问,因为以为治疗师应该是个老头子,没想到这么年轻,有些意外。

开始的几次访谈患者主要是谈论自己每次发病的情况和朋友死的时候的细节。每次都会报告自己的病情在逐渐好转。一次访谈时,他谈到在其发病前半年父亲去世了,当时自己也很难过,当天晚上给爸爸守灵的时候还怀疑爸爸的灵魂来找他,吓得不行,叫了妈妈打开灯才平静下来。曾经有一段时间疑神疑鬼,怀疑父亲托梦给他。后来就逐渐淡忘。然后回忆起父亲对自己的态度,说父亲很像死去的朋友,比较聪明,给自己不少的指导,但就是太严厉,不像朋友对自己比较温和。治疗师问:“我觉得,你的朋友其实更像你生命中的一个好爸爸。是吗?”马先生说是,然后含泪说起朋友对他如何好,陪自己喝酒,给自己出谋划策等等。

治疗中期的一次访谈时,马先生又说起自己每次发病的时候都希望有人陪伴,和自己说话,妻子一开始还可以做到,到后来就烦了,说自己没病装病。一次治疗师问:“你紧张、焦虑的时候最希望谁来陪伴你呢?”马先生说,以前是最希望朋友来陪着自己,现在朋友死了,比较希望治疗师能陪伴自己。治疗师说:“我有个想法,你一直希望得到父亲的关注和爱,可是他没有满足你,而你朋友满足了,可是他们都死了,你觉得在再也得不到这样的爱,这让你很难过,很着急,所以造成你现在很容易紧张和焦虑。你觉得呢?”马先生含着泪沉默了几分钟说,其实自己对父亲又爱又恨,但没想到他这么早就死了,当时自己并不是很难过,又觉得这样很对不起父亲。朋友的死让自己很痛心,觉得再也找不到这样的朋友了。觉得自己有些依赖朋友。

这次访谈后,患者开始出现不遵守治疗设置的情况,有时迟到、违约,本来已经基本缓解的焦虑又再次出现。治疗师和马先生对这种移情-阻抗进行了分析后,马先生领悟到之所以会这样是想要看看治疗师有什么样的反应,是希望治疗师能关注自己的症状,给自己父亲一般的爱,即虽然指出他的这些行为,但并不责备或谴责他。治疗师说:“那么,你之所以对我有这样的希望,是不是因为你把对你父亲和朋友的希望转移到了我身上?”,马先生说是,觉得治疗师的确像自己的朋友一样耐心,但又像父亲一样比较严肃。

在治疗后期,主要是讨论马先生对治疗师的依赖(移情),为治疗结束做准备。其中谈到了两个其他问题,一是他和妻子的关系不和谐,妻子在城里开了一家餐馆,生意很好,夫妻俩基本很少见面,性生活也不和谐,一是马先生已经开始工作,但是单位的效益仍然不好,让他很心烦。但这两个问题马先生似乎都不愿意深谈,每次开始不久,便转移话题,说这和病情无关。特别是谈到妻子和其母亲的比较时讳莫如深。结束治疗后至今随访症状无复发,已更换工作单位,夫妻关系仍无改善。

(4)精神病学诊断

马先生的诊断为广泛性焦虑(据ccmd-3).病程中曾经有抑郁、疑病等症状,但并不构成主要临床相,需要鉴别的是适应障碍,但因为治疗过程中在应激因素(单位效益不好)没有消除的情况下,患者社会功能已经恢复,且适应障碍的排除标准徐首先排除神经症,故不考虑。因为患者的人格具备焦虑性人格障碍和依赖性人格障碍的某些特征,故也应考虑的是否有合病,但是患者的情况不符合人格障碍的严重程度标准和病程标准,故也排除。

(5)心理动力学假设和分析

患者表现出的主要是丧失客体爱的焦虑,有可能存在潜在的分离焦虑和阉割焦虑。从心理发育分期的角度来看,患者的父母对他过度的保护和骄纵,使他口欲期得到了过多的关注和满足,可能使大量力比多固着于口欲期,在他日后的人格组织中呈现出的是口欲性格的特征——过度依赖,需要别人的照养等。而肛欲期的时候,这种来自父母的关爱使他也能够比较顺利通过这一期,在他日后的自我组织中形成了有一定独立性,能够与人合作、守规矩的特点,这从他能担任单位领导和遵守治疗同盟可以看出。在俄狄浦斯期的时候,他对母亲的爱恋可能得到了母亲相应的回应和满足,但是同时,是他没有和一般人一样通过对父亲的认同完成人格组织的发展,获得清晰完整的男性自我表现,他和父亲之间存在着竞争和冲突,受到一定的阉割威胁。据患者回忆,一直到8岁时候,他才在父亲的要求下和父母分床睡。那时候可能是他第一次体验到的分离焦虑和阉割焦虑。然后,他可能是通过一个迅速而不完备的认同父亲的过程,解决了和父亲冲突(这可以从他认同父亲的价值观看出)。从他日后的表现来看,我们可以把这种“迅速的认同”的基础假设为一种自我阉割的方法。这样,他对母亲贯注的利比多退行到口欲期,和原先固着于此期的利比多会师,以一种对重要他人的依赖和爱恋的形式得到表达,一旦这种依赖得不到满足,他的自我就会体验到威胁,这造成他的分离焦虑的基质。与此同时,他俄狄浦斯力比多受到的禁止也唤起了的攻击性,而这种攻击性是不可能以弑父的形式得到示范,从而遵循强迫性重复原则,使他的人格组织回到早期的状态,这种攻击性被自我体验到后,以丧失客体的爱的焦虑体现出来,所以其实丧失客体的爱的焦虑来自于他的弑父愿望不得表达,而不得不用前俄狄浦斯期的形式改头换面地出现。

他口欲期的力比多特征让他在人际关系中,比较容易和年长的、具有母亲特点的女性建立关系,如他第一次恋爱就是和有夫之妇。另一方面,阉割焦虑又让他过度的压抑自己的性本能,24岁才开始初恋,与能干、具备母亲特点的妻子无法发展正常、亲密的关系。可同时,他几次惊恐发作的时候却又希望妻子的陪伴而不是朋友。这说明他幼年那种对母亲既充满爱恋又恐惧的关系在和妻子的关系中再一次出现。父亲的死亡满足了他无意识中的弑父情结,这时候他的力比多可以用恋母情结的形式得以表达了,他的无意识过程可能是这样:“父亲死了,我可以独占母亲,再也没有人来把我们分开了。”,这种欲望一经超我发现,立即遭到了惩罚,以幻想的形式召回了父亲的亡魂,而此时自我发出的行动是唤醒了母亲,这样一方面他满足了在深夜和母亲在一起的本我的愿望,一方面这种愿望却是以一个害怕的孩子和母亲的依偎这种不触犯禁忌得形式得到满足的。这种阉割焦虑也使得他在父亲(包括象征的父亲——朋友)死后,避免和代表母亲形象的妻子有亲密的接触,从而搬出了家,到了宾馆。宾馆的象征意义在于这是一个像母亲一样能为孩子提供无微不至的服务的地方。当然,至于宾馆是否有性象征的意义,由于没有患者的联想,现在还不能肯定。

患者和其朋友的关系是父-子关系的重复,这一点治疗假设在治疗过程中得到了证实。为什么患者的症状不是出现在父亲死时,而是出现在朋友死后呢?笔者认为,这是因为在父亲死的时候,患者还能够应用压抑、理智化等防御机制来镇压本我的愿望,而其弑父的内疚感也战胜了其本我的愿望。而在半年后象征性的父亲(朋友)的死亡,使其内疚感大为降低,本我的愿望此时浮现出来,即将突破自我的压抑,这时候焦虑作为自我遭遇危险的信号出现。我们不难发现,患者的焦虑有个特点就是,虽然焦虑的发生就出现在朋友死后,但其症状内容却和朋友的死几乎没什么联系,和父亲死的时候那种与父亲有较为紧密的联系的焦虑不一样,和PTSD那种与丧失息息相关的闪回、梦境更是大相径庭,这说明患者的焦虑不是一种哀悼反应——可佐证的是,整个病程中也没有发觉明显的、持续的抑郁——而是一种自我组织的危险信号。由于朋友并不是真实意义上的父亲,所以他的本我的愿望可以从无意识深处浮现出来,让自我体验到。

按照如上假设,读者们不免疑惑,依此推论,患者的焦虑应该主要以阉割焦虑的形式出现,如小汉斯的案例那样,为什么我们观察到的却是以丧失客体的爱的焦虑为主,并混杂有分离焦虑的成分呢?这主要集中在这个案例的特殊性,即患者经历了两次的重要他人的死亡,现有的证据让我们完全有把握说,如果没有第二次丧失的话,患者第一次父亲死亡的时候出现的确是阉割焦虑,而且这种阉割焦虑很快消失了,因为患者的自我压抑的力量是完好的。可是,第二次朋友死亡的时候,朋友只是作为象征性的父亲出现的,而朋友的现实特性(温和、不严厉)让朋友并不具有很强的阉割威胁,这让患者浮现的本我愿望(固着于俄狄浦斯期对母亲的力比多)能被体验成焦虑,或者用弗洛伊德的话说,一种焦虑的准备状态。这时候,由于自我没有得到来自超我的阉割威胁的支援,所以无法采用压抑这些固着于俄狄浦斯期对母亲的力比多,于是自我采用的另外一种防御方式是退行,于是这些固着于俄狄浦斯期对母亲的力比多退行到前俄狄浦斯期,并和以前固着于口欲期的力比多一齐被自我体验为丧失客体的爱的焦虑和分离焦虑。这个过程是重复我们前面假设的心理发育分期的心理变化。

当然,患者的焦虑还有另外一个成分,那就是超我焦虑,这就要体现在患者工作业绩的不好,不合乎他的自我理想,但这并不是本次治疗的工作重点所在。

由此我们看出,患者的焦虑有三个成分:一是比较容易观察到的、呈现比较充分的丧失客体爱的焦虑和分离焦虑,一是潜伏在深层的决定丧失客体的爱的焦虑出现的阉割焦虑,还有一个成分是目前作为附属的超我焦虑。正是因为患者焦虑成分的多样性,才让他的自我体验到的广泛性焦虑,而不是其他。广泛性焦虑在这里起到了以一代多的置换作用,这种思维过程对中国人并不陌生,就像《易经》中阳爻可以指代无数事物一样。

如果马先生的案例是一个较长时间的精神分析的案例的话,整个过程可能会依次解决其几种不同形式的焦虑。其实我们从治疗的最后几次也看到,当时丧失客体的爱的焦虑已经缓解,此时患者谈到的材料都是和阉割焦虑及超我焦虑有关的,当时由于移情-反移情的关系没有及时的处理,所以患者的阻抗让他没有继续治疗。所以虽然从短程治疗的目标——症状缓解这个角度来看这个治疗是让人满意的,可是从人格改变的角度来看,这个治疗是不尽如人意的。

决定整个治疗过程成功和失败的因素都在于移情、阻抗、反移情的处理。患者对治疗师的移情在治疗刚开始的时候就有显露,如果他对治疗师的年龄的疑惑完全是出于现实的考虑——担心治疗师没有经验,延误病情等——那么他其实完全可以通过观看治疗师所在医院的各位治疗师的工作经验、年龄、学历等介绍得到这些信息,但正如他所说的,“我以为心理医生是个老头子。”,这说明他无意识中期望的是一个具备父亲特征的治疗师,希望治疗关系重复的父-子关系。这种移情表现在治疗开始的时候,患者能够很好地遵守治疗设置,并且付出了较高的代价来取悦治疗师——每次花费300多元的路费来看治疗师,而其实他坐旅行车的话只要40多元——这提示患者通过这种仪式化行为来减轻自己的内疚感,“孝顺”父亲。(当然,使用“单位”的公车也意味着对父亲的依赖,他是为了父亲来治病的。)患者在治疗开始就出现了移情性治愈,久治不愈的病情迅速缓解,这也是取悦父亲的一种方法。随着治疗的进行,我们看到这种移情变成了一种“逃入健康”的阻抗,患者宣称他的症状消失,从而避免了进一步的治疗发现他潜藏的违禁的欲望。在治疗中期已经缓解的症状复发,也是这种移情-阻抗的结果,患者对希望治疗师能够像父亲一样对待自己,这种移情-阻抗经过解释后,得到了克服,使治疗得以继续进行。

他的这种移情受到了治疗师反移情的强化,正如FliessFliess1953所说,患者的某些移情是对治疗师反移情的反应。治疗师的反移情表现为在整个治疗过程中认同了父亲的形象,显得比较严肃、理智。治疗师的移情主要表现在治疗的过程中自己也开始焦虑,在患者提出治疗结束时立即赞同,让患者控制了治疗的进程,这是治疗师本人在亲-子关系中处于被动地位状态的重复。治疗师移情的另一个表现是,在治疗中忽视了患者和朋友的关系有另外一方面,那就是负性俄底浦斯情结,患者的负性俄底浦斯情结可能是由于力比多不能对母亲贯注,而又不能完全认同父亲,从而通过认同母亲而爱恋父亲、仇恨母亲,形成成年后的同性恋倾向,这和同性恋的另一种形式——自恋力比多转向自身是不同的,而治疗师之所以忽视这一点,是因为自己的父子关系中缺乏这样的因素,在和患者的关系中只看到了自己父-子关系的重现,从而不能理解这一点。治疗师移情的第三点表现是,根据治疗师的理论假设,患者对父亲存在着攻击性(弑父冲动),但是在整个治疗过程中,治疗师和患者都没有对攻击性这一点进行讨论,虽然从治疗进程来看,在短程治疗中深入讨论这一点还为时过早,但是有安排地、策略性地回避这一点和无意识地逃避这一点是不同的,治疗师之所以这么做是因为想要重现无冲突的父子关系,故也是移情的表现。

治疗关系也可以用Klein学派的术语进行假设,患者出现投射性认同过程,他把客体分为好客体和坏客体,投射出好客体,而治疗师反认同了这个好客体,(Grinberg1979这个好客体又被患者认同。但是目前的材料还没发现更多的支持这种假设的证据。另一方面,由于Klein的投射性认同多被看作移情的同位语。所以这里还是应用弗洛伊德的术语体系。

 

综上所述,可以看出在分析式心理治疗的过程中,其假设是深入而广泛的,如对患者焦虑的理解涉及到三种不同形式的焦虑和心理发育分期的三个时期。而治疗关系的分析也是多种假设共存。不为篇幅和材料所限的话,这个假设还可以继续扩展。但是,深入的治疗假设不代表着解释的玄奥。相反,治疗师的解释要和患者的移情程度保持一致,即只针对患者的此时此地出现的移情进行解释,而不是跑到患者的前面。治疗师在治疗过程只是针对移情的某些部分进行了解释,而这已经能够帮助患者不再通过症状形成来代谢内心冲突。当然,分析式心理治疗也应该防止另外一种倾向,即治疗师把治疗目标设定成发展治疗关系,一味地强化患者的正性移情,而忽略了症状的消除和人格改变。

对广泛焦虑的认知-行为治疗主要是认知疗法和应激管理训练。

和对抑郁症的治疗一样,对焦虑的认知疗法也是集中注意于咨询者不合理的认知模式。认知疗法的过程在本书其他章节也有介绍,这里不再赘述。

有学者认为广泛性焦虑的咨询者从来就没学会如何在应激事件来临时管理好自己的焦虑,因此对这些咨询者进行应激管理训练是重要的。常有的应激管理训练有自我指导训练,放松训练和生物反馈训练。

自我指导(Self-instruction)训练是梅钦鲍姆(Donald Meichenbaum)发明的,,他认为在应激情景下,人们会对自己陈述一些东西,就像Beck 说的自动思维一样,这些陈述有时候会加强焦虑程度,让人们无法采取有效的行动。自我指导训练就是教会咨询者们消除负性陈述,使用有效的陈述。(Meichenbaum, 1977)

自我指导训练往往分四步进行。(Meichenbaum, 1975

第一步:为应激事件做准备

你不得不作的事情是什么?

你可以制订一个计划来处理这件事

想一想你能做些什么,这比焦虑要好得多。

第二步:面对和处理应激事件

告诉自己:你可以接受这个挑战。

这句话可以成为一种支持:暗示自己能应付挑战。

放松:你能控制局面,缓慢地深呼吸

第三步:应对被焦虑吞没的感觉

当焦虑来的时候,暂停一下。

集中注意力在眼前的情况:你必须做的事情是什么?
你应该期望自己的焦虑提高。

不要试图完全消除焦虑:只要保持它可以管理就行了。

第四步:强化自我陈述

成功了,你做到了。

没有你想象的那么糟糕啊。

你比以前对恐惧的理解更深刻了。

你那些想法才是问题,你能控制这些想法,就能控制焦虑。

咨询者学会这四步自我陈述后,治疗师还需要让患者不断练习和强化这些自我陈述,可以通过角色扮演、想象技术来进行。

梅钦鲍姆本人提出,自我指导训练应该和其他疗法一起使用效果较好。大量的研究也表明,认知疗法对慢性、广泛的焦虑有一定疗效,但一般治疗中都是多种技术合用。

放松训练和生物反馈训练也是对焦虑的治疗中运用较为广泛的技术。对焦虑的放松训练和生物反馈训练并没有什么特异性。有一点是可以注意的,就是生物反馈训练重要的是治疗师和治疗的程序,而不是生物反馈仪,所以,没有生物反馈仪的地方,完全可以用心电监护仪、脑电图等代替。

1.2惊恐障碍

对惊恐障碍的患者常常需要合并药物治疗,药物治疗应该作为首先考虑的方案。

但有学者发现,虽然惊恐发作往往无明显诱因,有相当一部分惊恐障碍的患者病前都有心理动力学相关因素,心理干预对他们有效。对治疗师来说,仔细地调查发病情况、询问病史时很重要的。Glenn O. Garbbard ( 1990) 提出,惊恐发作的确有心理学意义,表现在几个方面:第一,分离焦虑和惊恐障碍有密切的关系。有研究发现,50%的惊恐障碍则都有分离焦虑的历史。( klein , 1964)。第二,另外有研究发现(Ballenger et al. 1988, 43%的惊恐障碍和恐怖症患者经安慰剂治疗后,有中度改善,安慰剂有效意味着起到治疗作用的主要是和医生的交流,对药物有效的信念。

有三类焦虑的患者是必须使用心理治疗的,一类是患者在药物控制症状后自己提出需要心理治疗,一类患者是拒绝药物治疗的人,还有一种情况是合并人格障碍的患者。

认知-行为疗法对惊恐障碍有一定疗效。对惊恐发作者的认知研究发现(Barlow ,1989;Beck,1988),这些患者往往会认为他们体验到的躯体症状如胸痛、心悸等等提示灾难的来临(如猝死)。Beck建议,在认知治疗中,治疗师应该告诉咨询者这些症状是无害的,如心悸起源于交感神经兴奋,胸痛起源于肌肉紧张等。这要求治疗师具备一些医学常识。放松、催眠技术也是经常使用的。

精神分析者的临床的研究也发现,惊恐障碍的患者往往没有很好的客体恒定性,他们时候不能在焦虑时回忆起内在的治疗师的影像,从而缓解焦虑。和治疗师的分离会诱发惊恐发作。所以这些患者需要通过长程治疗内化治疗师的形象,形成客体恒定性。

1.3焦虑症的药物治疗

焦虑症的药物治疗和心理治疗一样重要,临床工作者往往可以是药物治疗和多种心理治疗合并使用。特别是对极度惊恐伴过度换气的惊恐发作患者,药物治疗是首选的治疗方案。

三环类抗抑郁剂中,以丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑的效果较好,不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效。开始剂量比较小,缓慢加药到治疗量,一般起效需24周,然后再逐渐减量直至停药。近年来,SSRI类药物治疗惊恐障碍的研究也很多,比较突出的是帕罗西丁,已经被推荐作为一线治疗药物。总的来说,对有情绪低落的焦虑患者抗抑郁剂的疗效是明确、肯定的,需要注意的是,抗抑郁基本也可以引起药源性焦虑,需要和原发的焦虑鉴别。如果患者的植物神经功能亢进较为明显时,也可以合并普奈诺尔。

苯二氯卓类药物是经典的抗焦虑药,其中阿普唑仑和氯硝西泮是临床常用的,有学者认为阿普唑仑对伴情绪的焦虑效果较好,而氯硝西泮对伴有睡眠障碍的患者效佳。对急性惊恐发作者,使用肌注氯硝西泮。口服药物的用法一般有两种:一种是症状严重时服用快速作用的苯二氮卓类药物;另一种方法是在心理社会治疗进行的同时,予以一定剂量的药物连续服用。服药期间需注意在症状控制稳定后就要开始逐渐减药,以防止药物依赖。对大多数患者而言,治疗最好持续26周,然后用12周时间逐渐减量直至停药。特别要注意不可骤然停药,以免出现症状反跳。应用时最好由低剂量起步,然后逐渐增加至治疗量。而且,采用分次给药的方法可避免由于血浆峰浓度过高而引起相关的副作用。

2 恐惧症

2.1心理治疗

对恐惧对象较为单一的恐惧症患者,一般是采取暴露为基础的治疗技术,主要包括三种技术——系统脱敏,暴露、和行为塑造。

系统脱敏的技术在行为治疗一章已有阐述,现在结合案例说明步骤。

刘小姐,23岁,大学生,根据CCMD-3诊断特定恐惧症(考试恐惧),采用系统脱敏疗法,包括三个步骤:第一,建立恐怖的等级层次,这是进行系统脱敏疗法的依据和主攻主向;第二,放松训练;第三,要求求治者在放松的情况下,按某一恐怖或焦虑的等级层次进行脱敏治疗。
  第一,建立恐怖的等级层次。刘小姐建立的表如下

事件                 恐惧评分

考试前一个月            0

考前两周                10

考前一周                20

考前3                30

考前1                50

考试当天清晨            60

走到考场外              80

坐在椅子上等发卷子      100

开始做卷子              100

答卷过程                90

交卷                    60

考完回家的当晚          80

考试后三天              50

考试后一周              30

考试后一月               10

这个表在访谈死治疗师和患者一起排列,也可以作为作业由患者自己独自去做,但再次治疗时,治疗师一定要认真检查,注意等级排列的情况。
  第二,放松训练。放松训练方法很多。除了治疗师引导患者做训练外,如果有条件的话,可以用放松训练的磁带或CD让患者带回家自己练习,一般历时半小时,每天1至2次。当患者能达到全身肌肉能够迅速进入松驰状态时,就可以进入第三步。
  第三,分级脱敏练习。刘小姐的案例从“考前一周”开始做脱敏,治疗师首先和患者进入完全放松的状态下进行,然后由治疗师口头描述考前一周刘小姐坐在家里书桌前,看到很多东西还没有复习的情景,并要求患者在能清楚地想象此事时,便伸出一个手指头来表示。刘小姐举起指头后,治疗师要求保持这一想象中的场景30秒钟左右。这时候刘小姐出现了恐惧,治疗师就和她一起就做放松训练,只到恐惧能够控制为止。又进入第二个情景。这样直到达到100分的恐怖的情景也不出现惊恐反应或反应轻微而能忍耐为止。在做脱敏的时候,治疗师要注意不要好大喜功,一次治疗时间不要超过4个等级。治疗师要有耐心,如果在某一级训练中仍出现较强的恐惧时,则应降级重新训练,直至完全适度。
  在想象脱敏效果不佳的情况下,应该进行实地训练。这是治疗的关键步骤,系统脱敏的发明者Wolpe很强调时地脱敏的效果。实地脱敏的时间有时候需要三、四个小时,这需要治疗师的耐心。

暴露技术和行为塑造技术也可以用于恐惧症患者。暴露这种技术实际上是一位心理动力学治疗师Thomas Stampfl1975年发明的,他称作“内爆疗法”(implosive therapy)。这种技术要求咨询者直接地反复接触或想象他所恐惧的东西,这样咨询者会意识到原来那些东西并不那么可怕,恐惧会消退。暴露技术起效较快,但要注意,必须按照正规的治疗程序进行,否则会造成惊恐发作等不良后果。行为塑造技术的理论基础是班杜拉的社会学习论。实施这种技术的时候,一般来说,治疗师和咨询者也会先设定一个恐惧的等级表,从低分数开始治疗师自己作为榜样,接触咨询者害怕的东西,而咨询者在旁边观察,而治疗师逐渐鼓励咨询者参加进来,接触那些她害怕的东西。

对场所恐惧者来说,集体心理治疗也有一定效果,如可以让都正患和曾经患过恐惧症的患者组成同质性的支持小组。

对社交恐惧者的研究发现,对她们的治疗要起效的话,要注意两方面的协头并进,一是降低焦虑程度,一是要进行社交技巧的训练,因为很多社交恐惧者是因为缺乏社交技巧,不会表达自己的需要,也无法识别他人的需要。

降低社交恐惧者恐惧程度的技术也常用到系统脱敏、实地暴露等等。近来比较引人注目的是合理情绪行为疗法在对社交恐惧者的治疗中取得了较好的效果。下面举一个艾理斯本人的治疗片断来说明。(Ellis , 1966,PP202-203

 

  布置作业两周后,患者来做治疗,告诉我:“我做了你叫我做的事!

 “哦?发生了什么?”

““很多!我发觉把你说的做变成行动,比我想象的难得多。真的很难!

“然而,你还是做了!”

“哦,是的,我坚持做了,逼着我自己去做。比我想的难多了,真是很难啊!”

“难在什么地方,具体点?”

“首先,发现那些话。你说的那些我对自我说的话。一开始我根本不能发现她们。我好像对自己根本没有说过什么。当时就像你说的,每次我都发觉自己从人们那里溜走。我对自己说:‘现在,即便你不能发现,但是肯定有一些话。它们是什么?’最后我发现了这些话。接着发现了很多!并且它们说的都是一件事情。”

“什么事?”

“嗯,那就是我会被抛弃。”

“在你说话和别人交流的时候,你是这个意思吗?”

“是的,如果我和别人交流,我会被抛弃的。而且,如果我被抛弃的话,是一件糟糕到底的事情。而且,我没有理由,嗯,承受,嗯,这样的事情,被以那么糟糕的方式抛弃。”

“所以你就会闭上嘴巴,而不冒险?”

“是的,所以我就闭上嘴,待在我的角落里,远离其他人。”

“所以你确实发现了那些话?”

“哦,是的!我当然发现了。很多次,这个星期。”

“那么你做家庭作业的第二部分了吗?”

“逼着自己说话,表现自己?

“对,就这部分!”

“那更糟糕了。这部分实在很艰难。比我想的要难。但我做了。”

“那么——”

“哦,并不太坏。我说了几次,。比我以前说的多多了。有些人很吃惊,菲力斯也很吃惊,但我说了……”

“那么这样做了以后你的感受是什么?”

“非同寻常!我都记不得上次有这种感觉是什么时候了。我感觉,啊,非常-好,就是这样。这真是不错。但这很难。我几乎都不想做了。而且,这个星期其他时候我又强迫自己这么做了几次。但我坐到了,很高兴。”

“那么说,你的家庭作业有成效?”

“有效,真的有效。

……

艾里斯认为,只有患者接触实际情景时,他们才能克服不合理的信念。所以在这个治疗片断中我们看到他鼓励患者接触真实的情景,另外,艾里斯也很注重治疗关系,从这个例子中我们看出,要是患者对艾里斯没有坚定的信念的话,他是不可能坚持做合理情绪疗法的作业的。

对社交恐惧者的集体治疗也很重要,因为集体治疗的情景既是咨询者所恐惧的,又形成了一个较为理想的支持和关注的社交情景。

有部分研究发现早期的认知疗法虽然降低了社交恐惧者的恐惧程度,但是却没有改善在实际社交情景中的症状,这主要是没有合并社交技能训练的结果。

社交技能训练既可以在个别治疗中通过角色扮演进行,也可以在集体治疗中进行。往往是从易到难设计各种各样的情景。如有集体治疗小组,一开始进行的是“问候”游戏,每个人对邻座者说:“你好!”,对方回答:“你好!”,然后进行的是“互相称赞”,如一个人对另一个人说:“你的衣裳真漂亮,我很喜欢!”,另一人说:“谢谢。”并称赞对方,接着就进行难度稍大的“小会谈”,由其他组员指定两个组员就特定话题,如天气,进行谈话……这样逐渐过渡到自由的会谈。

2.2恐惧症的药物治疗

恐惧症的治疗以心理治疗为主,药物治疗为辅。当然,临床工作者有时候也可能发现单用药物也可以让恐惧症的症状缓解,其实这时候的药物往往只起到暗示剂的作用,关键是医生给药的行为和态度起到了作用,就像我们可以在很多试验中看到安慰剂也有治疗作用一样。对于社交恐惧症而言,苯乙胺、反苯环丙胺、吗氯贝胺的疗效较为肯定。此外,抗焦虑药和抗抑郁药也有一些治疗有效的报道。抗焦虑药能减轻患者的场所恐惧的焦虑状态,使行为治疗容易进行,但其本身不能淡化恐惧的条件联系。也有作者建议对社交恐惧者可在进入恐惧情景前一小时服用普奈洛尔20mg,可使心悸等症状减轻,但缺乏研究支持。

 

   3家庭治疗和住院治疗模式

现在绝大部分家庭治疗师都达成共识,家庭治疗的主要干预对象是整个家庭的功能,而不是家庭中患病者的症状缓解。正如家庭治疗师Bowen所言,(Dorothy & Raphale ,1988 )症状反映了一个家庭的状态,它由家庭的历史演变和家庭必须适应的挑战所决定。症状是一种心理机制,一种保护性设施。许多治疗最后观察到的所谓“改变”不过系统的一种简单变化罢了,改变的过程反映了系统中焦虑的起伏。而传统的以个人的感觉好坏来衡量改变的效果的做法,则是含混不清的。在家庭系统中,通过三角化运动和情绪系统中的焦虑的扩散,一个人的感觉良好可能会造成另一个人的忧郁甚至是伤害。所以说,实际上家庭中一个人或少数人的症状有预防的功能。只要症状有规律或吸收了家庭中过量的焦虑,家庭中其他人就可以摆脱症状而变得有力。但是,当一个症状变得严重的时候,它能使焦虑程度进一步增强,这时便会出现一个附加症状,这是一个更容易受焦虑影响的症状。无论症状是消失还是再现,家庭的基本弱点并没有得到改变。

从家庭治疗广度的治疗目标和独特的治疗技术出发,我们不免得出结论,无论是在精神科病房还是心理科病房,无论是从患者疗效的维持、社会功能的康复、病房的经济效益或社会效益、医疗安全等角度来看,家庭治疗都是整个治疗必不可少的组成部分,应该作为常规的治疗手段。

对焦虑患者的家庭研究表明,家庭中的养育方式和孩子控制感的发展及焦虑的发生有密切的联系。父母过度敏感、过度保护、控制感过强会让孩子觉得自己对世界没有控制能力,容易焦虑。

对焦虑者的住院治疗要注意治疗模式的多样化,丰富多彩的工娱疗活动。还需要注意的是对合并疾患的预防的治疗。

预防自杀是很重要的,有学者研究发现(Weissman,Klerman,Markowitz,& Ouellette1989, , 惊恐障碍的患者中约有20%存在自杀企图。故认为焦虑症、恐惧症患者的自杀应该和抑郁症患者的自杀等量齐观。另外,焦虑症、恐惧症常常与人格障碍、物质滥用并发,更增加了住院管理的难度。 

 

本文部分内容发表于施琪嘉,Senf 主编《心理治疗的理论与实践》,中国医药出版社,2007

 

 

 

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