精神分析治疗神经症技能培训
第十九课：精神分析结合现实疗法治疗强迫症（3）
1精神分析对强迫症的心理解析
2 现实疗法对强迫症症候的处理
1强迫症的心理解析
前面讲过，强迫症所有的表征都是对心里痛苦的无意识防御。它的表现形式多种，其心理机制更为复杂，所以，作为症候处理是需要现实等疗法，如果治本是需要通过精神动力性的分析治疗。
我们需要记住，神经症是一种心底有伤口或有匮乏的精神现象，但它们被埋在无意识从未显现，只有揭示出那些伤口或匮乏，才可望对它们进行疗敷或填充。也惟有能够准确深入的精神分析，可望抵达人们——那怪诞神秘的未现身之处。
主题一：强迫症者的观念在强迫自己
强迫思维是强迫症最常见的现象，他苦于——控制不住地要想些不情愿想的东西。
分析的任务，是让当事者知他“控制不住要想”意味什么。
这就产生了分析的两大方向：一是通过分析性对话，逐渐明晰“不情愿想”的抗拒原由；二是逐渐明晰“总要想不情愿之想”的动力来于何处。
苦于强迫思维的强迫症者，意识上，他认为之所以强迫思维，是因为莫名其妙的思维内容纠缠他太久，几乎是条件反射一样成为了习惯。表面上的确如此，因为任何一个行为能成为一种习性，是“冰冻三尺非一日之寒”。
那么，他意识的仅是一个“太久”的时间原因，没能意识到，他为何有被莫名其妙的思维纠缠的“恒心”？虽然多想乱想很不好，但强迫症者又丢不掉多想乱想，那一定意味着它有好的一面。如果评论它，你怎么看也看不出它好在哪里，那一定说明好的东西是其他，只是被多想乱想给掩盖了。
所以，我们在治疗中要把握的，首先揭示第一个方向的“强迫反强迫”观念——多想乱想是苦恼的原因。强迫症者的这一观念，才是他目前陷入强迫思维的原因。也即是让他明白，多想乱想是表示某种苦恼所在的结果而不是原因，并且不用把矛头指向（或消灭）多想乱想。
其次，揭示第二个方向的“强迫思维”之恒心，即什么在持续推动你做你不想做的——多想乱想？通过分析会发现：一是他对强迫思维的因果倒置的理解，二是他对强迫思维本身所持的抵抗观念。
再次，是分析“强迫思维”所意味所掩盖的东西，其实是所内化的一些观念，如“不要相信有人会真心爱你”“男人不能哭”等。对强迫症而言，某些根深蒂固的观念，会成为他行为的强劲力量，但在他的潜意识又是很反感那样的行为。比如，一个人在朋友中一贯性地主动帮忙，久之，他对是否帮忙感觉十分纠结：每当帮忙时他会自动首先承担，之后又陷入无名的怨恼，却不知该怨自己还是朋友。
一个人纠结于依恋观念又反抗依恋观念，类似人既想独立又害怕独立的二元对立。依恋观念说明人处于自我缺失的共生阶段，反抗依恋观念是自我独立的表达。但凡反抗无果，一般有着这些潜意识动因：依恋需要重于独立需要，或受独立的风险感威胁，或有对责任的匮乏感与负累感。
当然，能够深入分析的前提，是要降伏“高压反高压”态势。可借助对“控制不住要想，说明了什么？”的垂直提问，直到松弛“强迫思维”的反抗意识与态度。
主题二：强迫症的创伤经验在强迫自己
准确说，是强迫症过去的创伤感受烙印在他的记忆库，是这份感觉记忆在强迫他自己痛苦。
我们需要理解，强迫症的强迫性焦虑起源于累加的紧张，是跟早期某种创伤性记忆有关。但有别于创伤性神经症的创伤来源。创伤性神经症过去所受的伤害是来于外界，其灾难情景的创伤记忆是他们痛苦的致病源。而强迫症的创伤记忆，源于早期客体关系所致的心理创伤，它构成的是一种自我内部威胁的创伤性记忆。
比如，一位有洁癖的女孩，因为过分洁癖而与人相处难，以致无法建立稳定的恋爱关系。女孩5岁时被猥亵过，初中开始她变得拘谨寡言，她每天必须洗澡两次、洗手不计数，对自身、家里房间的清洁要求，几乎令家人受不了。后来的几次恋爱，发现都因男孩受不了她此行为而失恋，便开始强迫自己改掉洁癖，可是她怎么改（洁癖）洁癖依旧。此案例的女孩，洁癖仅是一强迫性症候，它相关联着过去的猥亵，以及与猥亵相关的意念和感受。猥亵作为创伤事件，它在受猥亵的幼儿时，或许不会有何痛苦体验，但当进入青春前期有性意识时，性意识会唤起人与性相关联的图像记忆。当女孩长大，对猥亵的理解才构成真正的创伤，也可能会成为无尽伤感的冤头（源头）。而这份伤感的结构，主要是愤怒和对愤怒的压抑。洁癖，象征着对纯洁的固守，它代表了一种“洁身自好”的期许与防卫；猥亵与洁癖的关系，完全就是创伤与清创，或伤者与医者的关系。有着早期创伤的女孩，她无意识的通过不断洗涤来清除她被侵犯留下的污浊——强迫洗涤，象征性释放了对猥亵的愤怒；无意识地通过竭力爱清洁而让自己感觉到干净——强迫性爱清洁，象征性远离了玷污。（类似的强迫症症候，是需要通过精神动力学解析，而达到对强迫动力的理解）
所以，自我的创伤记忆，是强迫症具破坏性的内驱力之一，是它在强迫自己痛苦。
精神分析的过程是不断发现。对于有创伤经历的强迫症患者，治疗任务有二：逐渐使来访者于呈现中发现——与他紧张、忧虑相关的种种过去的事实；逐渐使来访者在发现中觉知——掌控他快乐还是痛苦体验的，原来是不断复燃的过去的创伤记忆。（待续）
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