熊玲：恐惧症的心理治疗【修订版】

（注：本文选自我的《精神分析治疗神经症》系列课程）

恐惧症个案治疗的时间与效果，视其恐惧的性质、程度以及个体的基础情况，如人格素质、求助动机、悟性等而不同。一个较完整的疗程包括三阶段：直面——恐惧症状、与症状相关的对应模式；理解——恐惧的深层动力；直面，即容纳——恐惧的实相。

（一）恐惧情绪的处理

我们知道，作为引发紧张的情绪，恐惧症一般有较固定的恐惧对象，而焦虑症却没有。过激的恐惧本身，会妨碍人正常思维。故对恐惧症患者，初期要考虑处理恐惧情绪。

（1）直面症状，改善对症状的排斥态度

◎ 恐惧程度的判断，可籍现实功能的影响度、睡眠状况、症状量表测试等为依据。

◎  凡手段性的认知行为疗法，对缓解症状都是有效的，包括药物。在重度恐惧下，服用阿普唑仑等抗焦虑药物，可以缓解过度紧张。   

◎ 受恐惧控制期间，通过躯体疗法，如自体疗法、音乐或舞蹈疗法、合理情绪疗法、呼吸放松疗法等，达到情绪的释放。

◎ 坚持在冥想放松的背景下，通过意象疗法-直面恐惧场景。机理：人在想象时，意念与情感是同步的，也即心理现实；对创伤的心理触及，虽是想象，也是可怕的、失控的想象。故借想象训练可起到：1）增强应对失控感的耐受力；2）重复习得的“直面恐惧”，可改变既往不稳定的失控感，激发内在的积极力量。

（2）  恐惧感有缓解后，通过对话到达澄清、理解以下内容：

◎  对症状常用的反应模式是什么？所起到的效果怎样？

◎  对应恐惧的过程中的心理感受，和之后的情绪怎样？

◎  对症状的心理态度是什么？如埋怨、自责、压制、消除、或是其它什么？

◎  澄清恐惧对象的现实性和想象性 ：恐惧对象是客观存在还是主观存在？是过去的实在，还是目前想象的实在？

◎  对恐惧对象的澄清和认识，是为了能走近恐惧的深层心理，以解析恐惧之本质的前期工作。凡有形的技术路线，都以认识无意识为目的，让无意识最大程度的意识化。

（3）注意点

◎ 本文针对的恐惧为神经症性的，而非重大创伤所致的恐惧。后者是那些在重大应急下，导致神经防御系统（位于低级脑部组织的惊恐系统）的部分损害，治疗只适合提供躯体照顾和情感支持的“稳定化治疗”，不适合上面所讲的那些治疗。

◎ 对恐惧的精神动力学分析，考虑从情绪感受为起点。如，恐惧症跟焦虑症一样，行为背后主要是害怕的东西，情绪是焦虑、恐惧。抑郁症和强迫症一样，行为背后主要是憎恶的东西，情绪是愤怒、抑郁。

◎  辨识情绪性质、心理动机的不一，能助我们深入理解不同神经症的无意识世界。

（二）恐惧的防御分析

（1） 分析的任务与目标

◎ 认识“继发条件反应”是什么，有哪些？觉知“继发条件反应”防御了什么？

精神分析取向的心理治疗，都关注心理病出现的内外部条件的初级条件，就是最原始的心理或外部创伤事件。恐惧症的形成并不只是取决于初始条件反应，也包括受继发条件反应的影响。继发条件反应，指对初始条件反应所报持的种种态度与行为。

◎ 继发条件反应，是病症的次因。就像某些“案件”的形成，有主谋也有同谋一样。但于“心理案件”的形成，同谋与主谋往往是粘连关系，角色和功能是互换的。

例子：某社交恐惧症女孩，18岁，表现为见陌生人时，害怕自己的表情抽搐（可视为表情恐惧）。经过了解和分析，清楚了她表情恐惧的原始心理事实是：刚上初一时在班级作自我介绍，口误把自己的性别说成“男”而引得哄堂大笑，回家后照镜子，发现自己表情僵硬，嘴巴有抽动，难看极了。这一事件和事件在她内心造成的羞怯、耻感，是女孩有人际恐惧的主因，即病症的初级条件；而女孩自那以后所表现的反复照镜子-害怕照镜子、经常逃避上学、完全回避集体活动等，以及让她报持这些反应的“自己的确不会说话，表情的确难看”“我不想别人知道我有人际交往障碍”“无法想象我再受到哄笑会怎样”等主观意念，都是形成人际恐惧症的继发条件反应，即病症的次因。

◎ 上面案例用象征理解。原始的心理创伤事实，是女孩患人际恐惧的主谋，女孩后来害怕再受伤的防范意念，是女孩固着人际恐惧的同谋。

扩展理解：一个刀割伤，单有主因——不小心被刀伤，充其量是划了一个口子的疼痛，伤口本可自愈，而只有向伤口撒盐的做法，如用脏手挤压、脏水擦洗、用脏布包扎等，才会化脓感染，酿成病灶。对应一个孩子的犯错，犯错本不是问题，而父母对孩子犯错所采取的做法，如斥责、打骂、人格否定性说教，于孩子内心产生的“坏自我认同”，这些继发性原因是导致孩子习惯性犯错，或其他心理问题的关键。

◎ 继发条件反应作为一种反馈机制，反过来又强化着恐惧症的恐惧感受。这一角度看，继发条件反应成了恐惧症的主谋。

◎ 继发性的条件反应，可谓焦虑的种种防御反应。说它是恐惧症的主谋，是因它实实防备着“预期恐惧心理”。而恰是预期恐惧，使得患者产生了无限重叠的恐惧幻象，由此形成越是担心，担心就越重的恶循环。

◎ 对防御分析的目标，是让恐惧者理解到这一恶性循环，怎样被他的防御性条件反应所致。然后，才可望患者朝向：1）考虑改变对恐惧感的反应模式。如，他可能会考虑，将对症状的着急和排斥，转向对症状的接纳。2）对隐蔽性防御模式将进一步被看见。

◎ 外显的防御形式，指逃跑、躲避，不停地说话、做事等等，隐蔽的防御模式，指压抑、隔离，过度理性、合理化等等。

（2）恐惧症常见的隐蔽性防御是意象外化

◎ 意象外化的概念解释：一种主观的意象变成了客观的真实。

恐惧症常见的有疑病恐惧、绝症恐惧、恐高、恐过马路、心脏恐惧症、意外恐惧等，这些恐惧无一例外地，无意识地将内在的恐惧意象外化了。

例，害怕癌症的恐惧者，是癌症这一象征死亡观念激活了他早期生命受威胁的恐惧体验，将这一原发恐惧意象——死亡外化为了癌症。恐惧过马路的患者，是过马路的情景会唤起他曾遇凶险（如亲临或目睹车祸、抢劫、丧亲等）的丧失性恐惧体验，将这一原发恐惧意象——“凶险降临”外化成了过马路。

◎ 神经症的原始恐惧，在他记忆深处以其象征保留下来，并形成症状。当症状再现时总会以转换的形式表达。

例，有位强迫性呕吐的年轻人（童年有过被羞辱的心理创伤），他既害怕自己的呕吐也害怕自己对呕吐的不能控制。但他并不知，呕吐这一症状，早已是他道德和精神上恶心的象征，因他无意识需要“呕吐”，以能持续排泄、缓和他心底的伤恨。其实在很多强迫症患者的性格里，是有个强大的超我，常常以躯体症候或叫躯体惩罚为形式，换喻地在表达主体被压抑的情感。      

◎ 治疗师对防御的分析，需要当事者在呈现他对恐惧情景和恐惧体验的前提下，让他自己解读到，他内心的恐惧所指是怎样变成了外在可怕之物？或是，解读到他内心的恐惧所指如何变成了完全不同的外显恐惧之物的。

（三）恐惧的动力学分析

 前面提到，恐惧症跟焦虑症一样，其行为背后是害怕的东西，而强迫症跟抑郁症一样，其行为背后是憎恶的东西。背后不一样的什么，是神经症保持症候所在的精神动力，是令我们认识患者症状后面的深层原由。

◎ 如，恐惧症的行为背后是害怕...，暗喻他与恐惧所指的人或物之关系，为分离性关系，而强迫症的行为背后是厌恶...，暗喻他与厌恶所指的人或物之关系，为纠结性关系。

◎ 分离性关系，在无意识层面的心理机制，多为丧失性创伤记忆，情感体验多为紧张、恐惧、忧郁；防御模式多为否认、置换、外投射。在意识层面，凭对恐惧对象的敏感与警觉，而会始终保持防备状态。

治疗方向，是让恐惧者（排除有分离障碍的恐惧症）能够面对他恐惧所指的对象，最终能与恐惧对象保持合适的距离，或联接的关系。

◎ 纠结性关系，无意识层面的动因是依恋缺损，丧失爱的嫉恨情感体验；防御模式多为压抑，分裂，外投射等。在意识层面，靠超强的意志力，强迫性追求他总也达不到的绝对安全关系。

治疗方向是，将无意识对亲密关系的恐惧与嫉恨，逐一意识化；学习与他人，与自己的连接和共处。

◎ 恐惧症的深层动力来源两大焦虑：死亡焦虑，阉割焦虑。后者（即存在感丧失，剥夺性体验）是神经症的恐惧核心。

“人类是从根本的虚无出发的。他必须学会点燃木材，懂得不要到很深的地方去。”用拉康的经典语言来理解恐惧的动力源头，孩子在必须借助外力才能生长的过去，是在各种行为体验中获得满足或匮乏的经验，并以此获得掌控对愿望的主宰。

◎ 如果在幼儿期，经历风险威逼，如生命威胁、抛弃、强暴、虐待等，这些恐惧经验将作为充满恐惧的图像保存在幼儿的感觉记忆，一旦受威胁之讯息再次出现，那载有记忆图像的恐惧感会被唤起，并会竭力在感觉中抵制那种恐惧。尤其那些曾长久经验过被抛弃感的孩子，其心理结构中会充满黑暗、渺小、被害、无助的感觉材料，那么他的注意力是倾向保存生命安全，生活的基本动力是如何“不出事”。

◎  恐惧本身是能量，是动力，就看它把你推向哪里？

或许：1）你对虚无很恐惧，这恐惧要么成为你为逃避追求、自我欺骗的借口，要么也可成为你填充自己，追寻自我目标的动力。2）你对婚姻恐惧，这恐惧可能是你建设婚姻的破坏力，也可能是成全你做个快乐单身的动力。3）你对缺陷有恐惧，这恐惧可能成为你回避他人，回避责任的原由，也可能是成就你在某方面有超常才能的动力。

……太多或许，呈现了恐惧的双刃魔力。

◎ 当我们冷静去感受生命与世界的关系时，你会发现，恐惧症者最大的恐惧不是对死亡的恐惧，而是对死之前那种预感要死的恐惧。普通人最大的恐惧，也不是死亡，而是在生时对孤独、无意义的恐惧，或说人最怕的不是死去，而是死前没有好好地活。那么，我们有必要提出值得省思的问：如何填充自己的生活，才是和解恐惧的法则？